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医院病历书写与质控管理制度（2025）

为加强医院病历管理，提高病历书写质量，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》及国家卫生健康委员会最新颁布的相关行业标准，结合本院数字化、信息化建设发展趋势及2025年医疗质量管理新要求，特制定本制度。本制度旨在构建全流程、全周期、全方位的病历质量控制体系，实现病历书写的规范化、标准化和智能化。

第一章总则与管理架构

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医疗过程的真实记录，是医疗机构进行医疗质量评价、教学科研、医院管理及处理医疗纠纷的重要法律依据。全院医务人员必须严格遵守本制度，确保病历内容的真实性、完整性、准确性和时效性。

第二条医院建立院科两级病历质量管理组织架构。医院病历质量管理委员会是全院病历质量管理的最高决策机构，由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，医务部、质控科、护理部、信息科及各临床科室主任为成员。委员会负责制定病历质量管理制度、评价标准，定期召开病历质量分析会议，对重大病历质量问题进行裁决并提出整改意见。

第三条质控科作为病历质量管理的常设职能部门，负责全院病历质量的日常监控、终末质量评审、医务人员病历书写培训与考核、病历质量