2026年门诊慢病随访护理闭环行动计划实施方案.docx

2026年门诊慢病随访护理闭环行动计划实施方案

一、行动背景

截至2025年辖区纳入国家基本医疗保险门诊慢特病保障病种已扩展至45种，覆盖高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤门诊治疗等高发慢性病种，经医疗机构规范诊断、医保部门审核备案的门诊慢病患者累计达12.78万人，占辖区常住人口的8.92%。2024年慢病管理监测数据显示：辖区门诊慢病患者规范随访率仅为62.37%，血压控制达标率58.19%，血糖控制达标率54.72%，年平均急诊就诊次数2.14次/人，年平均住院天数11.37天/人，慢病相关医疗费用占辖区年度医保基金支出的38.62%。

传统随访模式存在信息碎片化、随访内容同质化