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2025医院医保基金使用内部管理制度

第一章总则

第一条为进一步加强医院医疗保险（以下简称“医保”）基金使用管理，切实维护医保基金安全，提高基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的最新政策精神，结合本院实际，制定本制度。本制度旨在构建全流程、全方位、多维度的医保基金使用内部监管体系，确保基金运行规范、安全、可持续。

第二条本制度适用于本院所有涉及医保医疗服务行为的科室、部门及全体工作人员（包括但不限于医师、护士、药师、医技人员、收费人员及管理人员）。全体人员必须严格遵守医保相关法律法规及本制度规定，将医保管理融入日常诊疗活动的每一个环节。

第三条医保基金使用管理坚持“以人民健康为中心，保障基金安全”的原则，遵循“合法合规、规范诊疗、公开透明、责任到人”的方针。医院坚决打击欺诈骗保行为，杜绝过度医疗、分解住院、挂床住院、串换药品诊疗项目等违规行为，确保医保基金用于支付符合规定的医疗服务费用。

第四条建立健全“党委领导、院长负责、医保科牵头、多部门联动、全员参与”的医保管理工作机制。医院成立医保管理委员会，作为医保基金使用管理的最高决策机构，统筹协调全院医保管理工作，定期召开医保基金运行分析会，解决基金使用中存在的重大问题。

第二章组织架构与职责

第五条医院设立医保管理