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护理文书书写规范与管理（完整版）

为进一步规范各级各类医疗机构护理文书书写行为，保障临床护理安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》国务院令第701号、《医疗机构护理核心制度》国卫医发〔2018〕19号、WS/T431-2023《护理文书书写规范》、《医疗机构病历管理规定》国卫医发〔2013〕31号要求制定本规范，所有临床护理人员、护理管理者及相关病案管理人员必须严格遵照执行。

第一章护理文书书写基本要求

一、书写总体原则

1.护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的12字核心原则，所有记录内容必须对应患者实际诊疗状态，不得虚构、篡改、提前预记或者延迟补记。

（1）客观性要求所有记录内容均为护理人员实际观察、测量、操作得到的第一手信息，不得主观臆断或者照搬医师诊疗记录未经过自行核实的内容。

（2）准确性要求所有数值、时间、签名均不得出现偏差，同一患者不同护理文书之间的对应信息误差不得超过5%。

（3）及时性要求常规护理记录在操作完成后30分钟内书写完成，危重患者抢救过程中的记录，可在抢救结束后6小时内据实补记，补记时必须标注“补记”字样并注明补记时间。

（4）完整性要求所有文书的必填栏目不得留空，未开展的项目要标注“无”，不得出现整栏空白、整页缺项的情况。

2.护理文书书写应当使用中文通用规范汉字，不得使用自行创造的异体字、简化字，不得使用