气道支架置入知情同意书.docx

气道支架置入知情同意书

患者姓名:__________性别:____年龄:____病案号/ID号:__________

科室:__________床号:____联系电话:__________

临床诊断:__________过敏史:□无□有(具体药物/物质:__________)

术前气道病变评估:

□良性狭窄:结核性狭窄____mm/气管切开后狭窄____mm/插管后狭窄____mm/良性肉芽肿性狭窄____mm/气道软化____mm/其他:__________狭窄段长度:____cm狭窄程度:____%距声门距离:____c

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