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DRG常见不规范行为

在DRG付费模式下，医疗机构的诊疗行为、编码管理、费用核算等环节均需严格遵循规范，以确保分组精准、费用合理，但实际操作中仍存在诸多不规范行为，这些行为不仅影响DRG付费的科学性与公平性，还可能损害患者权益、浪费医保基金。以下从临床诊疗、编码填报、数据管理、费用管控四个维度，详细梳理及具体表现：

一、临床诊疗环节的不规范行为

临床诊疗是DRG分组的核心基础，诊疗行为的偏差直接影响疾病诊断的准确性与治疗方案的合理性，进而导致分组错误或费用异常。

（一）诊断不精准与过度诊断

1.诊断升级：部分医疗机构为获取更高权重的DRG分组，刻意将轻症诊断升级为重症诊断。例如，将单纯性腰椎间盘突出症诊断为腰椎间盘突出伴马尾综合征，将急性支气管炎诊断为肺炎，将浅表性胃炎诊断为萎缩性胃炎伴肠化生。这种行为通过提高疾病严重程度，使病例进入权重更高的分组，从而获得更多医保支付。

2.诊断扩大化：医师在填写出院诊断时，过度记录与主要诊疗无关的次要诊断，甚至将患者的既往病史、无症状的生理指标异常列为当前诊断。比如，患者因急性阑尾炎入院手术，出院诊断中额外添加“高脂血症”“前列腺增生”等与本次治疗无直接关联的慢性疾病，试图通过增加合并症数量提升病例的CMI值（病例组合指数），进而拉高科室整体权重。

3.诊断模糊化：医师未严格按照ICD-10编码规则填写诊断，使用“腹痛原因待查”“发热原因