原创力文档中心静脉导管置入术知情同意书
患者基本信息登记表
项目
内容
项目
内容
患者姓名
[填写姓名]
性别
[填写性别]
年龄
[填写年龄]
住院号
[填写住院号]
科室/床号
[填写科室]/[填写床号]
身份证号
[填写身份证号]
临床诊断
[填写诊断]
过敏史
[填写过敏史]
拟行手术名称
中心静脉导管置入术（CVC）
麻醉方式
局部浸润麻醉
拟定置入部位
□右侧颈内静脉□左侧颈内静脉□右侧锁骨下静脉□左侧锁骨下静脉□右侧股静脉□左侧股静脉
导管类型
□单腔□双腔□三腔□血液透析导管
一、疾病背景与治疗必要性说明
尊敬的患者及家属：
首先，感谢您对我院
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