体外膜肺氧合(ECMO)知情同意书模版.docx

体外膜肺氧合(ECMO)知情同意书模版

一、患者基本信息

姓名：____性别：____年龄：____住院号：____科室：____床号：____

临床诊断：____________________________________________________________________

拟实施治疗：□静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO，用于呼吸支持）□静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO，用于循环/心肺联合支持）□其他类型ECMO：________

授权委托人信息：姓名：____与患者关系：____身份证号：________________联系电话：______