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县域慢性肾病分级诊疗技术方案

一、总体目标与适用范围

据《中国慢性肾脏病流行病学调查》结果显示，我国18岁以上人群慢性肾脏病（以下简称CKD）患病率为10.8%，全国现有CKD患者超1.2亿，其中约76%的患者首诊、长期随访在县域医疗机构，基层普遍存在筛查不规范、分期不准确、转诊不及时等问题，终末期肾病治疗负担居高不下，给患者家庭与医保基金带来沉重压力。本方案以县域医共体为载体，明确县乡村三级医疗机构功能分工，规范CKD筛查、分级管理与双向转诊流程，目标是到2026年，实现县域内CKD高危人群筛查覆盖率不低于80%，CKD患者规范管理率不低于90%，终末期肾病透析前规范准备率不低于70%，有效延缓CKD进展，降低尿毒症发生率，减轻患者疾病负担，提升县域CKD整体诊疗水平。本方案适用于县域范围内所有18岁以上原发、继发性CKD患者的分级诊疗管理，儿童CKD患者参照儿童肾脏病诊疗规范执行。

二、县乡村三级医疗机构功能定位与职责分工

1.村级医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）职责

①承担辖区内CKD高危人群的初筛与首诊对接，对65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢病患者每年至少开展1次尿常规检测、血压测量，对发现的可疑异常及时转诊至乡镇卫生院/社区卫生服务中心；

②协助乡级医疗机构做好CKD患者的日常随访管理，每月对辖区内管理的CKD患者开展至少1次上门或电话随访，督导患者遵医嘱用药、监