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(2026)起消毒供应中心不良事件的分析报告

第一篇

某三级甲等综合医院2026年1月至12月消毒供应中心累计上报不良事件17起，本次研究通过回顾性梳理事件台账、采用根因分析法对所有不良事件进行归类分析，明确不良事件发生的核心诱因，提出针对性改进策略，为降低消毒供应中心不良事件发生率、保障临床医疗安全提供实践依据。

一、2026年消毒供应中心不良事件总体概况

本次纳入分析的17起不良事件均来自医院官方不良事件主动上报系统，覆盖消毒供应中心从器械回收到灭菌发放的全流程，按照事件发生环节划分，回收分类环节共发生不良事件7起，占比41.18%，为占比最高的风险环节；清洗消毒环节4起，占比23.53%；检查包装环节3起，占比17.65%；灭菌储存发放环节3起，占比17.64%。按照不良事件伤害等级划分，符合0级（错误未发生，未造成不良后果）10起，占比58.82%；Ⅰ级（发生错误，造成轻度伤害，无需临床处理）5起，占比29.41%；Ⅱ级（造成中度伤害，需要临床处理或延长诊疗时间）2起，占比11.76%；全年未发生Ⅲ级及以上造成患者永久伤害或死亡的严重不良事件。

从各环节事件特征来看，回收分类环节的7起不良事件中，细小器械误丢弃3起，锐器职业刺伤2起，化学试剂泄漏污染1起，特殊感染器械标识错误1起。3起器械误丢事件均涉及长度小于5cm的细小手术器械，包括2根椎间孔镜安全针、1根输卵管造影扩宫