护理文书书写与管理PPT课件.pptVIP

护理文书的书写与管理*一、护理文件的管理及书写要求护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。1.记录的意义沟通信息为诊疗及护理计划制定提供理论依据提供质量评价依据提供教学与科研资料提供法律依据*2.记录要求真实客观准确及时完整*（一)体温单体温单用于记录伤病员的生命体征及有关情况等，内容依据“军卫1号”系统标准执行。1.体温：腋温“×”、肛温“○”、口表“●”。测体温频次要求：（1)新入院患者：测2次/日×3天。（2)发热患者：T37.0－37.4℃，测2次/日;T≥37.5-38.4℃,测4/日;T≥38.5℃,测1/4h；正常三天后按等级护理要求确定测温频次；T≥39.0℃,应采取物理降温，有降温符号，以红圈表示“○”，用红虚线与物理降温前体温连接，半小时后复试体温，并记录。*（3)等级护理：一级护理患者测4/日，二级护理患者测2/日，三级护理测1/日。（4)备术