介入科院感质控督查问题根源剖析及整改落实报告.docx

介入科院感质控督查问题根源剖析及整改落实报告

1督查概况与问题定性

本次督查并非对常规工作的简单例行检查，而是对介入科在多药耐药菌（MDRO）流行背景下生物安全屏障完整性的压力测试。督查组依据《医院感染管理办法》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2021版）》及《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019），通过现场查看、人员访谈、追踪病历及环境微生物采样等方式，对介入科DSA（数字减影血管造影）手术室、导管室及病房进行了全方位扫描。

督查共发现关键性问题5类，涉及核心流程缺陷12项。其中，高风险项目3项（涉及侵入性操作无菌屏障破坏、MDRO隔离措施落实不到位）