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重症颅脑损伤患者神经功能护理指南

一、评估体系与监测规范

（一）初始神经功能分层评估

接诊后需在10分钟内完成首次神经功能评估，采用GCS（格拉斯哥昏迷量表）评分划分损伤严重程度：GCS3~8分为重型，9~12分为中型，13~15分为轻型，重症颅脑损伤特指GCS≤8分且脑创伤持续昏迷＞6小时，或受伤24小时内意识障碍加重＞1分的患者。评估需覆盖以下维度：

1.意识状态：除GCS评分外，需记录睁眼反应、语言反应、运动反应的具体得分，同时观察疼痛刺激下的肢体反应，鉴别去大脑强直与去皮质强直，提示不同部位脑损伤定位：去皮质强直为大脑皮质广泛损伤，表现为上肢屈曲、下肢伸直；去大脑强直为中脑水平损伤，表现为四肢伸直、肌张力增高。

2.瞳孔改变：每15~30分钟记录一次双侧瞳孔直径、对光反射灵敏度，正常瞳孔直径为2~5mm，双侧差异≤0.5mm。若出现一侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝或消失，伴随意识障碍加重，提示小脑幕切迹疝；双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，提示枕骨大孔疝晚期或脑死亡。

3.颅神经功能评估：依次检查嗅神经（气味识别，昏迷患者观察对刺鼻气味的反应）、视神经（视力视野，昏迷患者观察对光的瞬目反射）、动眼/滑车/外展神经（眼球位置、活动度，凝视方向）、三叉神经（角膜反射、咀嚼肌张力）、面神经（额纹、鼻唇沟对称性，角膜反射判断周围性与中枢性面瘫）、听神经（前庭功能反应，冰水试验