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临床护理查房记录的标准书写规范

一、基本要求

1.书写格式

采用结构化记录方式，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、护理诊断、护理计划、实施情况、评估效果、医嘱执行情况、问题与改进措施等核心要素。

统一使用黑色或深蓝色墨水，字迹工整，无乱涂乱改。电子记录需符合医院信息系统规范。

2.书写内容规范

（一）基本信息栏

项目

内容要求

患者姓名

与病历首页一致

性别

填写”男”或”女”，特殊患者注明情况

年龄

填写实足年龄，婴幼儿可注明月龄/日龄

住院号/门诊号

与病历系统一致

床号/病室

填写准确的床位和科室名称

查房时间

年-月-日时:分（24小时制）

（二）查房主体内容

生