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重症感染抗感染方案知情同意书

患者姓名：______性别：____年龄：____病案号：________

诊断：__________________入住科室：________床位号：____

联系家属姓名：______与患者关系：____联系电话：________

告知医师姓名：______职称：____告知时间：____年__月__日__时__分

一、患者病情及抗感染治疗必要性说明

患者目前明确诊断为重症感染，符合2016年《国际脓毒症与脓毒症休克管理指南》诊断标准：存在明确/疑似感染灶，同时序贯器官衰竭评分（SOFA）较基线升高≥2分，目前____（请勾选适用项：□合并脓毒症休克□合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）□合并急性肾损伤（AKI）3期□合并弥散性血管内凝血（DIC）□合并中枢神经系统感染□合并多器官功能障碍综合征（MODS，累及__个器官）），当前APACHEⅡ评分为____分，预估院内死亡风险为____%。

重症感染患者的预后与初始抗感染治疗的及时性、合理性直接相关：依据国内外多中心临床研究数据，脓毒症休克患者每延迟1小时启动有效抗感染治疗，28天死亡率升高7.6%；初始抗感染方案覆盖病原体失败的患者，28天死亡率较方案覆盖成功患者升高40%~60%。患者目前感染进展迅速，器官功能持续恶化，若不及时启动规范抗感染治疗，感染将快速