医保拒付违规行为总结2026.pptx

医保拒付违规行为总结

目录CONTENTS常见违规行为收费与目录违规病历与进销存监管与应对建议

常见违规行为

010203无指征检查泛滥，病历缺乏临床依据低标准入院与挂床住院频发DRG/DIP下分解住院成为新雷区上海某医院β2微球蛋白测定等项目开单量异常，但病历中找不到对应临床指征，仅此一项违规费用达17.2万元，占全院违规费用52%以上。医保审核关键看病历是否写清“为什么做”，写不清即认定为过度检查。江西某专科医院因低标准入院加过度诊疗被追回22.7万元；河南某卫生院夜间突击检查发现50名住院患者不在院，涉及报销费用7.8万元全额拒付。床位空置、人情收治、患者不在院，医保均不认可