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- 2026-09-05 发布于重庆
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村级医疗慢性病随访管理方案
目录TOC\o1-4\z\u
一、村级慢性病随访管理目标 2
二、随访管理工作对象与分级标准 3
三、随访组织架构与职责分工 5
四、患者健康档案建立与动态维护 7
五、慢性病风险筛查与流程 10
六、定期随访频率与时间节点安排 12
七、随访核心内容与操作规范 14
八、异常情况识别与绿色转诊机制 16
九、多部门协作与医医联动模式 19
十、随访信息化平台建设与应用 21
十一、慢性病健康教育与自我管理 23
十二、村医人员业务培训与能力提升 26
十三、慢性病管理评价与绩效考核体系 2
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