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MedicalRecordWritingStandards《住院病历书写要求》依据《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号

Contents目录系统梳理住院病历书写的核心规范与关键环节，覆盖从入院记录到质量控制的全流程要求。01病历书写基本要求02入院记录书写规范03病程记录书写要求04辅助检查与知情同意05质量控制与法律风险

CHAPTER01病历书写基本要求从原则、格式到签名责任的规范化标准

书写规范病历书写基本原则与文字规范病历书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六字原则，使用蓝黑或碳素墨水，以中文为主、规范使用医学术语，确保记录可追溯、可核查、可复用。核心原则病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得虚构、篡改或遗漏关键医疗信息六字原则墨水与载体使用蓝黑或碳素墨水书写，计算机打印病历须符合长期保存要求，复写资料可用蓝黑圆珠笔蓝黑墨水语言与术语以中文为主，规范使用医学术语，文字工整清晰，表述准确通顺，标点符号使用正确规范中文为主

住院病历书写规范修改规则与签名责任病历修改必须保留原记录可辨，严禁涂改掩盖；各级医务人员签名责任明确，实习生、进修人员病历须经上级审阅签名，确保医疗行为可追溯、责任可界定。错字修改规范错字需用双线划去，确保原字迹清晰可辨，不得使用单线或涂抹方式注明修改时间与修改人签名，记录修改行为的时间节点严禁刮擦、粘贴、涂改等掩