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医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

建立三级联动的医疗质量与医疗安全管理组织架构，院级层面成立由院长任主任委员、分管医疗副院长任副主任委员，医务科、护理部、院感科、药学部、医学装备科、信息科、后勤保障科、财务科等职能科室负责人及临床医技科室主任、护士长、副高以上职称医务人员代表、患者权益代表为成员的医疗质量与安全管理委员会，每月度固定召开1次专题工作会议，统筹全院质量安全管理顶层设计、核心制度修订、重大风险研判、改进项目立项及成效核验工作；科级层面各临床医技科室分别成立由科室主任任组长、护士长任副组长、医疗组长、护理组长、院感监控员、质控员为成员的科室质量与安全管理小组，每周开展1次科室内部质量排查，梳理本科室诊疗、护理、院感、药品使用等环节的风险点，形成问题台账报送医务科；岗级层面明确每一名医务人员为岗位质量安全第一责任人，严格落实首诊负责、三级查房等核心制度，对自身诊疗行为的合规性、安全性承担直接责任，三级组织架构权责边界清晰、信息传导顺畅，确保质量安全管理无死角、无盲区。

核心制度落实管控采用“事前规范、事中监控、事后回溯”的全链条管理模式，事前层面每年组织1次核心制度修订工作，结合国家卫健委最新发布的《医疗质量安全核心制度要点》及医院运行实际，对18项核心制度的执行标准、操作流程、考核细则进行细化完善，针对三级查房制度明确主任医师每周至少查房2次、副主任医师每日至少查