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医保违规问题持续改进工作方案

为深入贯彻落实国家及省市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，全面适应医保支付方式改革新形势，切实规范医疗保障服务行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，促进医疗机构高质量可持续发展，特制定本工作方案。本方案旨在通过系统化、常态化、精细化的管理手段，构建全流程、全周期的医保违规问题防控与整改体系，实现从“被动整改”向“主动合规”的根本转变。

一、总体要求与工作目标

（一）指导思想

坚持以人民健康为中心，以医疗保障法律法规为准绳，以问题为导向，以整改为抓手。通过建立健全内部管理机制，强化信息化监管手段，提升医务人员合规意识，形成“事前预警、事中监控、事后分析、持续改进”的闭环管理模式，确保医保基金合理、安全、高效使用。

（二）工作原则

1.坚持合规底线。严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》及各项医保服务协议，将合规诊疗作为医疗服务的根本前提。

2.坚持全面覆盖。整改范围覆盖所有临床科室、医技科室及职能部门，涉及所有医保结算类型和医疗服务项目。

3.坚持标本兼治。既要解决当前存在的具体违规问题，更要深挖根源，完善制度流程，建立长效机制。

4.坚持权责清晰。落实科室主任主体责任，实行层级管理，将医保管理与绩效考核深度挂钩。

（三）工作目标

通过为期一年的持续改进工作，实现以下具体目标：

1.违规金额显著下降。因违规诊疗、违规收费导致的医保