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基层高血压、糖尿病社区管理临床指南2026

第一章总则与管理目标

随着人口老龄化进程加速及生活方式的改变，高血压与糖尿病已成为威胁我国居民健康的主要慢性非传染性疾病。基层医疗卫生机构作为居民健康的“守门人”，承担着两病“早发现、早干预、规范管理、控制并发症”的核心职责。本指南旨在为基层全科医生、公卫医师及护理人员提供规范化、同质化的临床管理路径。

管理目标不仅仅是血压与血糖数值的达标，更强调降低心血管疾病死亡率和全因死亡率，延缓并发症进展，提高患者生活质量。基层管理应坚持“预防为主、防治结合、重心下沉、医防融合”的原则，推行全周期健康管理。对于确诊患者，需建立规范化的电子健康档案，实施分级分层管理，确保长期随访的连续性。

在管理策略上，应从单纯生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变。关注患者的心理状态、社会经济状况及家庭支持系统，制定个体化的干预方案。同时，利用互联网+医疗健康手段，推动远程监测与智能随访，提升管理效率。

第二章筛查、诊断与风险评估

基层医疗机构应首诊测血压，建立机会性筛查机制。对于35岁以上首诊人群，应常规测量血压。对于高血压高危人群（如肥胖、有家族史、长期高盐饮食者），建议每半年至少测量一次血压。糖尿病筛查则重点关注高危人群，包括年龄≥40岁、有糖调节受损史、超重或肥胖、一级亲属有糖尿病史、高血压患者及血脂异常者。建议对高危人群进行空腹血糖或糖化血红蛋