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一例咽喉痛患者个案护理汇报人:xxx急性咽炎临床护理实务路径

案例概况01评估发现02诊断确立03护理计划04干预执行05效果评估06目录CONTENTS

01案例概况

患者基本信息记录详细记录患者的过敏史，特别是青霉素过敏情况。同时，询问并记录患者既往的慢性病史和手术史，了解其整体健康状况，为后续治疗提供参考依据。记录患者的家庭住址，以便于后续的联系和随访。确保联系电话包括家庭电话、移动电话等，能够及时与患者及其家属取得联系，保障沟通顺畅。记录患者的姓名、性别和年龄。通过核对患者的身份证或医保卡，确保这些核心信息准确无误。联系电话需为患者本人或紧急联系人有效号码，以便及时联系。过敏史与既往病史家庭住址与联系方式患者基本信息就诊日期与主诉记录患者前来就诊的具体日期，明确起病时间。简要描述患者的主要不适或求医原因，使用1-2句话概括，避免使用“检查发觉”等非主观描述，以确保信息的准确性。

主诉咽喉痛三天患者基本信息记录患者为女性，32岁，主诉咽喉痛三天。无慢性病史，但过敏史显示对青霉素过敏。咽部症状表现咽部充血评分为二级，扁桃体肿大并有渗出物。疼痛视觉模拟评分（VAS）为七分，表明疼痛程度较高。

既往无慢性病史010203患者基本信息记录患者，男，35岁，因咽喉痛三天就诊。既往无慢性病史，过敏史显示对青霉素过敏。近期未接触疫区，否认肝炎、结核等传染病史，无吸烟、饮酒等不良习惯。健康