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2026年医院医保基金使用内部管理制度(最新)_2

医保基金使用事前管控需建立“规则前置+系统拦截+人工复核”的三级校验机制，所有诊疗行为、收费项目、药品耗材使用均需在开具医嘱前完成2026版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的自动匹配校验，匹配规则需与国家医保信息平台下发的最新编码库实时同步，同步频率不低于每日1次，因编码库更新不及时导致的基金违规支出由医保管理部门牵头追责信息科及相关责任科室。

参保人员就医身份核验需覆盖门诊、住院、急诊、体检所有就医场景，支持医保电子凭证、社会保障卡、居民身份证、人脸核验四种身份识别方式，其中人脸核验需对接全国统一医保人脸核验平台，核验通过率需达到98%以上，严禁仅凭患者口头陈述或熟人关系办理医保结算手续。门诊接诊医师需在接诊时核对参保人员身份信息与就诊人是否一致，发现冒名就医的需立即终止医保结算流程，并第一时间报医保管理部门登记备案；住院患者办理入院手续时，入院登记岗需当场完成身份核验并留存人脸核验记录，病区护士站需在患者入院2小时内完成二次身份核对，核对无误后在护理系统中标记确认，无二次核对记录的患者不得产生医保收费项目。门诊慢特病、特殊药品、高值耗材使用前，系统需自动调取参保人员医保待遇资格、慢特病认定信息、异地就医备案信息，无需参保人员提供纸质证明材料，信息缺失或不符合待遇享受条件的，系统自动拦