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7篇临床标准手术记录书写案例分享

本次整理7篇临床高频手术记录书写案例，涵盖普外科、骨科、妇产科、泌尿外科、眼科等主流科室，严格遵循《病历书写基本规范》要求，完整包含术前诊断、术中诊断、手术经过、术中情况、术后处理等核心模块，内容真实规范、细节完整，可供临床医护人员书写参考、规培学习、质控自查使用。

案例一：腹腔镜阑尾切除术（普外科常见急症手术）

一般项目：患者XXX，男，28岁，住院号XXXXXX，入院日期XXXX年XX月XX日，手术日期XXXX年XX月XX日，手术时长45分钟，麻醉方式：气管插管全身麻醉，手术医师：主刀XXX，助手XXX，巡回护士XXX，器械护士XXX

术前诊断：急性化脓性阑尾炎

术中诊断：急性化脓性阑尾炎伴周围轻度粘连

手术名称：腹腔镜下阑尾切除术

手术经过：患者全麻成功后，取仰卧位，常规消毒术区皮肤、铺无菌手术单。于脐上缘做1cm弧形切口，建立人工气腹，压力维持12mmHg，置入10mmTrocar作为观察孔，置入腹腔镜探查腹腔。依次探查肝、胆、胃、小肠、结肠未见明显异常，可见阑尾位于盲肠后位，充血肿胀明显，表面覆脓性渗出物，阑尾根部无穿孔，周围肠管轻度粘连，无腹腔积脓、积液。

于右下腹麦氏点、左下腹对应位置分别置入5mm、10mmTrocar作为操作孔，分离阑尾周围粘连组织，充分暴露阑尾系膜。超声刀逐段游离阑尾系膜，直至阑尾根部，充分显露阑尾根部无张