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医院等级评审自评报告_2

本次评审自评针对医疗质量安全管理、患者安全、药事管理、医院感染防控、护理管理、医技质量管理六大核心维度，对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》214项三级条款逐一核查，其中核心条款32项、一般条款182项，经台账查阅、现场核查、人员访谈、数据溯源相结合的方式校验，累计达标条款192项、基本达标18项、未达标4项，整体条款达标率为89.72%，核心条款达标率为93.75%。

医疗质量安全管理体系建设与核心制度落实方面，医院已建立院、科、岗三级质量管理网络，院级层面设立医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗副院长担任副主任委员，医务、质控、护理、院感、药事等职能部门负责人为成员，每月召开一次质控工作例会，每季度召开一次医疗质量安全分析会，年度制定《医疗质量安全持续改进方案》，明确24项重点改进目标及责任部门、完成时限。科级层面所有临床、医技科室均设立质控小组，由科室主任担任组长，护士长、质控员为成员，每月开展不少于2次的科级质控督查，形成督查记录并落实整改。岗位层面每个医疗、护理、医技岗位均明确质控职责，将质控要求纳入岗位说明书及绩效考核体系。2023年全年，院级层面累计开展综合质控督查12次、专项质控督查36次，覆盖所有临床、医技科室及职能部门，下发整改通知书127份，提出整改意见432条，整改完成率为98.43%；科级层面累计开展质控督