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农村饮水安全满意度问卷

为全面掌握本地农村饮水安全保障实际成效，精准排查当前农村供水存在的短板问题，切实优化农村供水服务质量、提升供水保障水平，特开展本次农村饮水安全满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于农村供水工作优化分析，不对外泄露您的个人信息，答案没有对错之分，请您根据实际使用感受如实填写，感谢您的配合与支持！

一、受访者基本情况

1.1您所在的行政区划：____省（区、市）____市（州、盟）____县（市、区）____乡（镇、街道）____村（行政村）自然村组名称：____

1.2您的家庭常住人口：

□1人及以下□2-3人□4-5人□6人及以上

1.3