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院感管理制度

一、组织管理制度

1.院感管理委员会由医院主要负责人担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、感控科、设备科、后勤保障部、检验科、药剂科、临床各科室主任及护士长，委员会每季度召开1次全体工作会议，遇突发院感事件随时召开，主要职责为审议院感管理工作计划、应急预案、考核标准，协调各部门资源配置，研究解决院感防控重大问题，每年度向医院党委提交院感防控工作报告。

2.设立独立的感控科，专职人员配置按照国家规定标准执行：开放床位100张以下配置1名专职人员，100-500张配置2-3名专职人员，500张以上每增加250张增设1名专职人员，要求所有专职人员均具备临床医学、护理学或公共卫生相关专业背景，经过省级以上院感防控专业培训并取得合格证书。感控科主要职责为制定全院院感防控工作计划、具体实施细则，开展日常监测、培训、考核、指导工作，及时上报院感暴发事件，组织开展院感防控科研工作。

3.临床科室建立院感管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，每名诊疗组设置1名兼职院感监控医师，每个护理单元设置1名兼职院感监控护士，小组成员每周开展1次科室院感防控自查，每月召开1次工作会议，落实全院院感防控工作要求，上报本科室院感病例及隐患。

二、监测与报告管理制度

1.全院开展综合性院感监测，全院医院感染发病率应控制在8%以下，一类切口手术部位感染率应控制在0