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包茎整形手术知情同意书

医疗机构名称：________________________

科室：__________病案号/门诊号：________________

手术日期：______年____月____日

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

_______________性别：□男□其他年龄：______岁民族：________

身份证号

___________________________联系电话：________________________

住址

____________________________________________________________________

既往病史

□无□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□药物过敏史□其他：________

术前诊断

包茎（□生理性包茎□病理性包茎□继发性包茎□合并包皮龟头炎□合并包皮口狭窄□其他：________）

拟施手术

□传统包皮环切术□包皮吻合器环切术□包皮套扎术□包茎粘连松解+包皮整形术□其他：________

麻醉方式

□局部浸润麻醉□阴茎根部阻滞麻醉□静脉全麻□其他：________

（一）疾病定义与分型

包茎指包皮外口狭窄，包皮无法向上翻转显露阴茎头的病理状态，临床分为三类：

1.生理性包茎：常见于3岁以下婴幼儿，为包皮内板与阴茎头上皮