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护理文书书写统一规范制度

作为一名在临床一线工作十余年的护理人员，我太清楚护理文书对于我们工作的意义了：它不光是记录患者病情变化、护理措施的医疗文档，更是处理医疗纠纷时的法定依据，是保障患者安全、也保护我们护理人员自身的第一道防线。之前我见过不少因为书写不统一、记录不规范，明明操作没有问题，最后却在纠纷里说不清楚的例子，所以一套统一明确的书写规范，绝对不是应付检查的条条框框，是我们临床护理工作必须守住的基本准则。为了规范全院护理文书书写行为，保证护理记录的真实性、准确性、完整性，维护医患双方合法权益，特制定本统一规范制度，所有参与临床护理工作的人员都必须严格遵守。

1总则

1.1制定目的

本制度的核心目的不是约束护理人员的工作，而是统一全院护理文书的书写标准，减少因为个人书写习惯不同导致的错漏、模糊，保证护理记录能够客观反映患者的病情变化和护理实施过程，为医生诊断治疗提供可靠参考，同时符合医疗管理相关法规要求，防范医疗风险，保障护理安全。从我个人经验来说，只要严格按照统一规范书写，哪怕真的出现争议，我们也能拿出清晰准确的记录，说清楚整个过程，这对大家都是保护。

1.2适用范围

本制度适用于全院所有在岗注册护士、试用期护士、实习护士、进修护士，以及所有参与临床护理工作的护理管理人员。其中实习、进修护士书写的护理文书，必须经过带教注册护士审核签字后才生效，带教老师要对记录的规范性