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医院医疗事故赔偿协议书范文

甲方（赔偿义务方/医疗机构）：

全称：________________________

统一社会信用代码：________________________

医疗机构执业许可证登记号：________________________

住所地：________________________

法定代表人：________职务：________联系电话：________________________

委托代理人：________职务：________执业证号（若为代理律师）：________________________联系电话：________________________

乙方（赔偿权利方/患方）：

患者本人（若为完全民事行为能力人且未死亡）：姓名________，性别________，年龄________，民族________，身份证号________________________，联系电话________________________，经常居住地/户籍地址________________________。

若患者已死亡或为无民事行为能力、限制民事行为能力人，需列明全部法定赔偿权利人/法定监护人，确保无遗漏第一顺序继承人（配偶、父母、子女）或适格监护主体：

1.姓名：________，与患者关系：________，身份证号：____