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2026年医保基金专项核查工作方案

一、工作目标

（一）严厉打击欺诈骗保行为

通过全面深入的专项核查，聚焦医保基金使用中的突出问题，精准打击各类欺诈骗保违法行为，坚决遏制基金流失风险。重点查处定点医药机构虚构服务、串换项目、过度诊疗，参保人员冒名就医、伪造票据，以及医保经办机构审核不严、违规支付等行为，确保核查覆盖所有重点风险领域，对查实的违规行为依法依规严肃处理，形成有力震慑，维护医保基金安全运行。

（二）规范医保服务和使用行为

以核查为契机，督促定点医药机构严格落实医保服务协议和相关政策规定，规范诊疗流程、收费行为和药品销售管理，促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗，引导定点零售药店合规销售医保药品、严格执行医保结算规定。同时，引导参保人员增强医保基金意识，规范自身就医购药行为，共同维护医保基金的公平性和可持续性。

（三）健全基金监管长效机制

在专项核查基础上，深入分析基金运行中的风险点和制度漏洞，总结核查工作中的有效经验做法，完善医保基金监管制度体系。推动建立医保基金动态监测机制、定点医药机构信用评价机制以及多部门协同监管机制，提升监管的精准性和高效性，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管长效格局。

二、核查范围与内容

（一）定点医疗机构

覆盖各级各类定点医疗机构，重点聚焦三级医院、慢性病诊疗机构、康复机构以及基层医疗机构，核查内容主要包括三个方面：一是诊疗行为真实性