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医疗行业护理部护士护理文书书写规范（执行版）

第1章总则

护理文书是记录患者病情变化、治疗过程及护理措施的重要载体，其书写质量直接关系到医疗质量和患者安全。一份规范、准确、完整的护理文书，不仅是医护团队沟通协作的基础，也是法律效力的证明。在纷繁复杂的临床工作中，如何确保护理文书的规范书写？以下原则、要求、责任、工具与格式及时限，为全体护理从业者提供了明确指引。

1.1护理文书书写基本原则

护理文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。所谓客观，是指记录内容必须基于患者的实际情况，避免主观臆断或个人情感色彩。真实是生命线，任何虚假记录都可能埋下严重后果。准确性要求记录的数据、时间、医嘱执行情况等不容有失，例如体温计量的误差范围应在±0.1℃，生命体征的记录需精确到小数点后一位。及时性至关重要，它要求护士在事件发生后，尽可能缩短记录时间，如术后疼痛评估应在术后30分钟内完成首次记录。完整性则强调记录内容需涵盖规定项目，不能遗漏关键信息。规范性则是对书写格式、用语、签名的硬性约束，统一规范能极大提升文书的可读性和法律效力。遵循这些原则，是保障患者权益和医疗安全的基本底线。

1.2护理文书书写要求

护理文书的书写要求细致入微。语言表达需使用医学术语，力求专业、精炼、无歧义。例如，“患者主诉头痛”应明确为“患者自述头部持续性钝痛，VAS评分4分”。记录内容应清晰反映患者病