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(2026版)医院院感工作自查报告

按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2026年修订版）》《2026年全国医疗机构院感质量提升行动方案》及省、市卫生健康委关于开展2026年度医院感染管理专项自查的部署要求，本院于2026年9月12日至9月25日由院感管理委员会牵头，联合医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、信息科、人力资源部等7个职能部门组成12人专项自查工作组，覆盖30个临床病区、6个医技科室、6个后勤支撑单元共42个院感责任单元，通过现场核查、台账调阅、人员抽考、数据复盘、模拟推演5种方式，围绕组织管理、制度建设、重点科室管控、基础感控落实、监测预警、应急储备、人员培训7个维度开展全链条自查，累计核查现场点位167个，查阅台账资料426份，抽考医护技人员126名、工勤及第三方人员42名，调取2026年1-8月院感核心监测数据12类，现将自查情况梳理如下。

一、院感管理工作现有落实成效

（一）组织管理体系基本健全

本院建立“院-科-组”三级感控管理网络，院感管理委员会由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，院感科为专职管理部门，各临床、医技科室均配备1名兼职感控医生、1名兼职感控护士，全院共有兼职感控人员84名。2026年1-8月累计召开院感管理委员会全体会议4次，专题协调解决重症医学科改造、多重耐药菌管控、应急物资储备等重点问题12项，院感科