(2026年)创建“平安医院”活动自查报告(2).docxVIP

(2026年)创建“平安医院”活动自查报告(2)

本次2026年度创建“平安医院”活动第二阶段自查共梳理出医疗质量安全、治安防控体系、矛盾纠纷多元化解、重点领域安全管控、应急处置能力建设、行风建设与权益保障6大类27项具体问题，其中一般问题21项、较大风险隐患6项，所有问题均已纳入整改台账实行销号管理，明确责任主体、整改时限与验收标准。

医疗质量安全领域共排查出核心制度执行偏差、药事管理漏洞、院感防控薄弱、互联网诊疗不规范4类9项问题。核心制度执行方面，抽查24份内科、外科、儿科住院病历显示，6份存在三级查房记录内容同质化、上级医师查房意见无个体化诊疗指导的问题，涉及神经内科、骨科、儿科3个科室；12台择期手术中2台存在手术部位标识未由主刀医师亲自确认、麻醉前核查仅由护士单人完成患者身份核对的问题，手术安全核查表签字存在代签情况；临床路径管理执行率仅为72%，低于国家要求的85%管控目标，普外科、妇产科的临床路径入径率不足60%，存在随意变异、未按路径要求开展诊疗的情况。药事管理方面，门诊药房精麻药品专柜有3次交接班仅签字未核对实物数量，住院病区2个科室的备用麻醉药品存在专柜钥匙保管人员未备案、交接班无双?签字的问题；抗菌药物使用强度为43.2DDDs，超出国家规定的40DDDs管控红线，抽查50份门诊处方中7份存在抗菌药物使用指征不明确、联用不合理的问题，住院患者抗菌药物病原学检