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保险业风控部风控专员反欺诈作业手册（执行版）

第一章欺诈风险概述

1.1欺诈风险定义

欺诈风险，在保险业语境下，是指通过故意伪造、隐瞒或篡改信息等非法手段，获取不当保险利益的可能性。这种风险本质上是一种信用风险，但其表现形式更为隐蔽，且危害更为深远。例如，一名投保人故意夸大车辆事故严重程度以骗取高额赔偿，这就是典型的欺诈行为。从风险管理角度看，欺诈风险并非简单的随机事件，而是具有高度组织性和专业性的犯罪活动。风控专员需要明确，任何试图绕过正常核保流程、以欺诈手段牟利的尝试，都将构成欺诈风险敞口。这种风险一旦发生，不仅直接侵蚀保险公司利润，还会破坏整个行业的信任基础。

1.2欺诈风险类型

欺诈风险的表现形式多样，根据行为主体和发生环节可分为三大类。第一类是投保欺诈，这是最常见的形式，约占所有欺诈案件的65%。例如，虚构被保险人身份或伪造医疗记录。第二类是理赔欺诈，占比约28%，包括伪造事故现场、夸大损失程度等行为。第三类是内部欺诈，由保险公司员工利用职务之便作案，占比虽小（约7%），但危害极大。根据2022年全国保险业反欺诈监测数据显示，汽车险和健康险是欺诈高发领域，分别占案件总数的42%和35%。值得注意的是，随着技术发展，网络欺诈比例已从三年前的12%上升至目前的18%，呈现出智能化、隐蔽化的新特点。

1.3欺诈风险特征

欺诈风险具有四个显著特征。其一，隐蔽性强。