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院感暴发风险隐患排查问题原因及整改落实报告

一、排查工作概况

本次排查并非例行公事的台账检查，而是基于近期国内某三甲医院发生多重耐药菌（MDRO）院内聚集性病例的警示，针对我院重点科室进行的“拉网式”风险扫描。排查工作由院感科牵头，联合医务部、护理部、总务科及临床科室感控小组，于2024年5月20日至5月27日执行，覆盖ICU、新生儿科（NICU）、血液透析室、呼吸内科及手术室等5个高风险区域。

排查采用“现场查看+追溯病历+微生物溯源+人员访谈”四维结合的方式。依据《医院感染管理办法》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2011版）》及《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）等标准，重点聚焦手卫生依从性、消毒隔离制度落实、侵入性操作管理及医疗废物处置四大核心环节。本次排查共发现系统性风险隐患3项，操作流程缺陷12项，硬件设施短板5项，均已记录在案并作为本报告整改依据。

二、主要风险隐患及问题清单

隐患是事故的胚胎，任何微小的疏漏在耐药菌的快速繁殖特性下都可能演变为无法挽回的暴发事件。本次排查发现的问题呈现出“硬件老化导致的流程失效”与“习惯性违章导致的防线失守”并存的特征。

（一）手卫生依从性存在“灯下黑”现象

ICU床旁操作前手卫生依从率低

问题描述：在对ICU30例次床旁操作进行暗访中发现，医生查房接