《路政管理许可申请表》 示例样本 完整版 (3).docVIP

编号：［2017］第001号

路政管理许可申请表

申请人：XX省天然气有限责任公司

项目类别：在XX公路建筑控制区埋设管道

申请时间：2017年4月17日

申请人（及法定代表人）名称

XX省天然气有限责任公司（蒋XX）

联系电话

0791-XXXXXXX

申请人

地址

XX市XX路XX号

联邮政编码

333XXXX

委托代理人的姓名

周某

联联系电话

139XXXXXXXX

申请的路政行政许可事项及内容

申请在XX公路3111KM＋100M处及公路两侧建筑控制区埋设天然气管道，管道线直径为508MM、穿越长度为XXM。

申请材料

目录

序号

材料名称

份数

备注

1

正式申请函（附：法人资质证书复印件）

2

22

施工计划（方案）和平面图

2

33

工程设计图

2

34

授权书委托书（附：被委托人身份证复印件）

2

55

承建（施工）方和工程监理方的资质证书复印件

2

66

关于对XX天然气管道下穿公路的复函

（该经营性单位签署意见）

2

申请日期

2017年4月17日

申请人签字或盖章

周某

许可项目申报栏

实施项目

序号

名称

数量

单位

金额

1

天然气管道下穿公路

1

处

2

建筑控制区埋设天然气管道

1

处

申请时效