额窦炎病历书写模板.docx

额窦炎病历书写模板

【一般情况】

姓名：_______性别：□男□女年龄：____岁民族：_______

籍贯：_______职业：_______婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

住址：_______联系电话：_______身份证号：_______

入院日期：____年____月____日____时记录日期：____年____月____日____时

病史陈述者：患者本人（□可靠□基本可靠□不可靠，需家属佐证）/家属（与患者关系：____，可靠程度：____）

过敏史：□无□有（药物过敏：_______；食物过敏：_______；其他过敏：_______）

【主