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病例讨论记录

时间：近期某工作日下午

地点：内科示教室

主持人：张主任（主任医师）

参加人员：李医生（主治医师）、王医生（住院医师）、刘医生（进修医师）、规培医师及实习同学数名

记录人：王医生

一、病例汇报（王医生）

患者基本情况：患者甲，女性，中年，因“发热伴右上腹疼痛三天”入院。

主诉：发热三天，伴右上腹疼痛，加重一天。

现病史：患者三天前无明显诱因下出现发热，自测体温最高达38.5℃，伴畏寒，无寒战。同时出现右上腹持续性隐痛，程度尚可忍受，与饮食关系不明显，无放射痛。无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛。自行服用“感冒药”（具体不详）后，体温稍有下降，但腹痛无缓解。一天前，患者自觉腹痛加重，为持续性胀痛，体温再次升高至39℃左右，遂来我院就诊，门诊查血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，腹部超声提示“胆囊壁增厚，毛糙，腔内可见强回声光团伴声影”，门诊以“急性胆囊炎”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便基本正常，体重无明显变化。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无手术、外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

个人史及家族史：生于本地，无长期外地居住史，无疫区接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经规律，适龄婚育，子女体健。家族中无类似疾病