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玻尿酸面部填充注射知情同意书

本人_________（求美者姓名），性别____，年龄____，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________________________，现自愿在_________（医疗机构名称）接受玻尿酸面部填充注射治疗，经医师详细告知，本人已充分理解本次治疗的相关信息，现签署本知情同意书确认如下：

一、治疗基本信息确认

1.拟填充部位：□额部□颞部（太阳穴）□眉间□眉弓□眼窝□鼻梁□鼻背□鼻尖□苹果肌□泪沟□法令纹（鼻唇