六分钟步行试验评估记录表.docx

六分钟步行试验评估记录表

【受试者基本信息】

■姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁出生日期：______年____月____日

■身高：__________cm（精确到0.1cm）体重：__________kg（精确到0.1kg）BMI：__________kg/m2

■种族：□汉族□少数民族□外籍职业：__________吸烟史：□无□有，__________支/天，__________年饮酒史：□无□有，__________g/天，__________年

■联系方式：____________________门诊号/住院号