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一例发热伴寒战患者个案护理

临床实务操作记录与分析

汇报人：

目录

CONTENTS

病例基本情况

01

初始护理评估

02

护理计划实施

03

病情监测过程

04

护理效果对比

05

个案护理总结

06

01

病例基本情况

患者基本信息记录

01

02

03

患者基本信息

记录患者的性别为男性，年龄65岁。通过核对患者的身份信息，确保姓名、性别、年龄等核心信息准确无误，有助于后续护理工作的顺利进行。

主诉与现病史描述

患者的主要症状包括发热39℃和寒战3小时。详细记录这些症状的起始时间、频率和持续时间，有助于初步判断病情并制定相应的护理计划。

既往史与体格检查

患者有高血压病史，血压为140/90mmHg。记录患者的既往病史和当前的体格检查结果，为护理评估提供全面的信息支持。

主诉与现病史描述

02

03

01

患者基本信息记录

患者，男，65岁。主诉发热39℃伴寒战3小时。既往有高血压病史，血压140/90mmHg。入院时体温39℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神紧张，营养中等，查体合作。

主诉与现病史描述

患者自述发热39℃，并伴有寒战症状，寒战发作间隔约每20分钟一次。患者表示在发病前无明显诱因，且未感受到明显的身体疼痛或乏力。

既往史与体格检查

患者既往有高血压病史，血压控制情况不详。体格检查发现患者面色潮红，神志清楚，营养中等