《全科团队慢性病连续性健康管理规范编制说明》.docx

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《全科团队慢性病连续性健康管理规范》编制说明

一、任务来源

随着我国人口老龄化进程的加速和疾病谱的改变，以高血压、糖尿病为代表的慢性非传染性疾病已成为影响国民健康的头号威胁。慢性病具有病程长、病因复杂、健康损害大等特点，传统的“以疾病为中心、以医院为主体”的碎片化诊疗模式，已难以满足患者长期、连续、综合的健康管理需求。当前，基层医疗卫生服务在慢性病管理中普遍面临“三低一高”的困境：患者健康素养低、基层诊疗能力低、管理依从性低，以及并发症发生率高。全科团队作为居民健康的“守门人”，在提供连续性、综合性、协调性的健康服务方面具有天然优势，但如何规范团队行为、明确服务流程、实现医防融合，仍是亟待