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2026年电子病历护理修改规范方案

为进一步规范各级医疗机构电子护理病历修改行为，适配《全国电子病历系统应用水平分级评价标准（2025版）》要求，提升护理病历质量，降低因记录修改不规范引发的医疗风险，结合当前全国电子病历护理管理实际，制定本规范方案。

一、修订背景与适用范围

（一）修订背景

据国家卫生健康委员会医政司2025年全国护理质量管理统计数据显示，截至2025年12月，全国二级以上医疗机构电子护理病历普及率已达100%，护理记录占电子病历总内容的62.7%，是临床诊疗决策、病情评估、医疗责任界定的核心依据。2020-2025年，全国范围内涉及护理记录的医疗纠纷中，因修改不规范（包括无痕迹修改、超权限修改、修改原因不明、审批流程缺失等）引发的纠纷占比从11.5%上升至18.7%，已经成为影响医疗安全、加剧医患矛盾的突出问题。原有2018版电子病历护理管理规范中，关于修改权限、流程、场景化要求的内容较为笼统，无法适配当前五级电子病历应用管理的精细化要求，因此结合最新临床管理实践修订本规范。

（二）适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构开展门诊护理、住院护理、急诊抢救护理、居家上门护理、延续性护理等服务中产生的电子护理病历修改操作；涉及涉密病例、法定按规定特殊管理的病例，从其特殊规定；未全面开展电子病历的基层医疗机构可参照本规范执行。

二、修改权限与动态准入规范

本规范遵循“谁录