医防融合落地：基层门诊如何做好慢病全周期管理.pptxVIP

医疗健康管理医防融合落地：基层门诊如何做好慢病全周期管理从开药走向管人2026年9月

内容导航01背景与理念政策信号与医防融合本质02全周期闭环六个环节一个都不能少03落地四变量团队流程数据激励04实践与误区案例验证与认知纠偏05行动框架七步落地与价值收束

背景与理念从开药走向管人政策已指明方向，主战场在基层，突破口在医防融合政策已指明方向，主战场在基层，突破口在医防融合01

2.4亿患者控制率仅12.9%2.4亿高血压患者1.4亿糖尿病患者12.9%控制率仅12.9%18岁及以上居民高血压现状判断绝大多数患者未实现有效控制大量人群游离在规范管理之外慢病管理的主战场在基层基层现状与目标之间仍有巨大差距

从开药到失联的沉默链条患者来了开药走了失联并发症在无人监测中悄悄进展住院发现管理早已失控01问题本质核心问题本质聚焦不在缺乏药物，而在缺乏连续的健康跟踪缺乏连续的健康跟踪核心问题本质聚六部门新政锚定基层预防诊疗随访政策信号清晰：主战场在基层，关键突破口在医防融合2025年10月，国家卫生健康委等六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，明确提出乡镇卫生院和社区卫生服务中心可设立“一站式”基层慢性病健康管理中心

医防融合不是简单拼装融合的本质是流程与责任的融合同一流程同一团队同一结果三个常见误解不等于公卫人员和临床人员各干各的、数据各记各的不等于