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(2026年)细胞免疫治疗知情同意书

本《2026年细胞免疫治疗知情同意书》为接受基因编辑免疫细胞治疗的患者（或其法定代理人）与XX大学附属第一医院细胞治疗中心及经授权的医疗团队之间，就本次治疗相关全部事项达成的具有法律约束力的知情同意协议，本文件严格遵循2025年修订版《中华人民共和国生物安全法》、2026年版《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则》、《赫尔辛基宣言》最新修订版及本院《细胞治疗临床应用管理规范》制定。

患者基本信息确认：患者姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号：_______门诊/住院病历号：_______联系电话：_______常住地址：_______法定代理人姓名（仅当患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时填写）：_______与患者关系：_______法定代理人身份证号：_______联系电话：_______

拟实施治疗方案基本信息：本次拟实施的治疗为[自体/异体]基因编辑免疫细胞治疗，具体细胞产品为[通用型CD19/CD20双靶点CAR-NK细胞注射液/个体化TCR-T细胞注射液/CRISPR碱基编辑的γδT细胞注射液]，商品名：_______，产品批号：_______，制备单位：XX细胞治疗科技有限公司（已纳入国家细胞产品溯源管理系统，溯源码：_______）。本产品已通过国家药品监督管理局2026年