护士交接班的护理不良事件.pptxVIP

护理安全专题护士交接班的护理不良事件案例剖析·根因透视·规范防范2026年

交接疏忽正高频酿险常见交接疏忽类型交接班环节是护理不良事件的高发节点，一次流于形式的口头交接，往往就是事故的前奏。80%高频交接班沟通障碍所致护理差错事件发生率80%纠纷根源某院护理部统计，交接相关纠纷源于三个共同问题没到床边看没双人确认没书面记录不良事件类型交接班不良事件直接威胁患者安全跌倒用药错误管道脱落压疮01未按标准流程交接交接流于形式，跳过规定步骤02病情变化掌握不足交接时对患者新病情说不清03药物交接不清用药信息含糊，易致用药差错04导管遗漏管路情况未交代，埋下隐患05皮肤未交接皮肤状态遗漏，压疮风险上升06信息传递错误信息误传，导致护理偏差

案例一肝素帽脱落事件双方未进行床头交接，错失发现隐患的机会；接班前问题由交班者负责，接班后问题由接班者负责口头交接A护士未预见性告知口头告知不疼了仅提尿结石新患者，未提肝素帽脱落风险未行床旁交接B护士未核实自认熟悉患者直接应下未至床旁核实患者状态，错失发现隐患机会晨间发现肝素帽脱落出血鲜血染红床单与棉被患者因夜间疼痛躁动对此全然不知家属投诉情绪激动取谅解约3小时才取得谅解B护士填写不良事件报告

案例二压疮责任难厘清教训床头交接必须双人同时在场，上一班护士应放下手中工作，与下一班共同查看确认。1时间01未随床头交接凌晨12点交班，