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2026年等级医院评审护理筹备方案

一、筹备工作总体目标

以《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》《医疗机构护理质量评价指标体系（2021年版）》为核心依据，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大维度，通过12个月系统性筹备，实现护理管理体系健全、制度流程同质化、质量安全可追溯、服务能力持续提升，确保护理版块评审得分≥92分，核心条款100%达标，无护理相关重大负面事件（包括一级护理事故、群体输液反应、院感暴发事件），为医院整体通过等级评审提供核心支撑。

二、筹备组织架构与职责分工

（一）护理评审筹备领导小组

组长由护理部主任担任，副组长为3名护理部副主任，成员包括各片区总护士长、临床重点专科护士长、护理质量与安全管理委员会核心成员。主要职责为：

1.对照评审标准梳理护理版块216项评审要点，其中核心条款32项、重点条款89项、一般条款95项，明确每一项条款的责任主体、完成时限、验收标准；

2.每月召开筹备推进会，通报各科室筹备进度，协调解决跨部门问题（如护理人力配置、设备物资补给、信息系统优化等）；

3.统筹组织模拟评审、缺陷整改、迎检路线规划、迎检人员培训等全流程工作。

（二）专项工作小组

1.制度标准组

由护理部质量干事牵头，联合内科、外科、ICU、手术室片区护士长共7人组成。负责：

梳理现有18项核心护理制度、212项专科护理常规、36项护理技术操作规范的合规性，对