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病历书写质量控制规范（最新版）

第一章总则

一、制定目的

为持续提升医疗机构病历书写规范化水平，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，严格落实国家医疗管理相关法律法规要求，结合临床诊疗实际工作场景制定本规范。本规范所有质控指标、流程、考核要求均与现行国家医疗管理标准完全对接，可直接落地执行，无需额外调整适配。

二、适用范围

本规范适用于全国各级各类二级以上综合医院、专科医院、中医医院的所有临床科室、医技科室、门急诊诊疗区域。基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心、专科门诊部可参照本规范要求，结合自身诊疗服务范围调整质控阈值后执行。

本规范覆盖所有在院诊疗患者的病历资料，包括门急诊病历、留观病历、住院病历、急诊抢救病历、特殊诊疗操作记录、麻醉记录、康复诊疗记录、精神障碍患者诊疗记录等全类型病历文书，纸质病历和电子病历均需符合本规范要求。

三、质控基本原则

1.全程闭环管控原则

病历质量管控覆盖病历创建、实时书写、环节修改、出院归档、长期存储全流程，所有节点的质控检查结果都要有对应反馈、整改、复核记录，不存在无追溯的质控盲区。

2.分级负责原则

建立经治医师、科室质控员、科室主任、医务部专职质控医师四级质控体系，每一级质控主体的责任清晰可追溯，不存在责任交叉空白地带。

3.客观可溯源原则

所有质控判定标准均有明确的法规、标准依据，所有缺陷判定都能对应到具体的条款条目，不允许质控人员主观