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慢性病老人定期随访管理制度

一、总则

为规范辖区内慢性病老年人的定期随访工作，推动慢性病管理从被动接诊向主动连续服务转变，降低高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病等慢性病导致的并发症发生率和致残率，提高老年慢性病患者的规范管理率、治疗依从性和生活质量，结合基层医疗卫生机构实际运行条件，制定本制度。

本制度坚持属地管理、分级负责、分类随访、医防融合、连续服务、动态调整的原则。随访工作以家庭医生签约服务团队为核心，以基本公共卫生服务项目为基础，以信息化手段为支撑，将疾病监测、用药管理、生活方式干预、康复指导、心理支持和社会资源链接整合到同一服务链条中，避免“只问不查、只记不管”的形式化随访。

二、适用对象与范围

本制度适用于辖区内65周岁及以上常住居民中，已明确诊断患有一种或多种慢性病的人员。重点覆盖高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、恶性肿瘤康复期、慢性心力衰竭、帕金森病、阿尔茨海默病等需要长期管理的慢性病老年人。

纳入随访管理的基本条件包括：在本辖区居住半年以上；能够提供二级及以上医疗机构或社区卫生服务中心出具的慢性病诊断证明；本人或家属同意接受定期随访并建立健康档案。对暂时无法提供明确诊断证明但通过健康体检发现血压、血糖等指标异常且经复测仍异常的老年人，应先纳入重点监测名单，同时协助转诊明确诊断，确诊后正式纳入随访管理。

对因